http://yjt.shandong.gov.cn/zwgk/zdly/aqsc/sgxx/202404/t20240419_4720072.html 2024.4.20. 报告见文末
《中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故调查报告》发布了。为了帮助提高事故调查报告的警示警醒作用，需要借助阅读笔记的方式，厘清线索明晰结论。
“直接原因
操作人员在抽吸成品罐内70%双氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜时，大量抽入了70%双氧水；工作液配制釜内原存有的氧化液、地沟工作液中含有氧化铝粉末、钯催化剂粉末、灰尘等杂质；这些杂质引起高浓度双氧水分解放热，导致釜内温度升高、双氧水分解加速、压力升高，最终引发高浓度双氧水发生剧烈分解爆炸、高浓度双氧水与工作液体系发生剧烈凝聚相爆炸，造成工作液配制釜粉碎性解体。”
设备线简述
工作液配制釜共有A、B、C三台，其中，
配制釜A用于配制碱性物料，
配置釜B用于配制酸性物料和双氧水，
配制釜C用于配制碳酸钾溶液。
三台配制釜禁止混用，酸釜只能抽酸性工作液和双氧水，碱釜只能抽碱性物料。
发生事故的为配制釜B(以下简称B釜，见图1)。
70%双氧水成品储罐(以下简称浓品A罐，见图2)，是抽取工作液的双氧水储罐
报告中提到两种“A罐”用以标识设备，容易混淆；而且又提到三台(工作液)配制釜禁止混用 – 乍一看，首先会想到是否是禁止混用的配制釜A罐与B罐混用了。其实不是。
其实，事故在从浓品A罐(70%双氧水成品储罐)往工作液配制釜B罐倒料时发生的。但是，这个从浓品A罐倒回配制釜B罐的操作，本身是允许的 - 不合格、混有工作液的成品料，其实就是从配制釜B罐抽取进入浓品A罐的；“产品不合格”的解决方案只是回抽重配而已。
“事故发生时，工作液回收系统采用真空泵负压抽吸，通过临时管道，将70%双氧水储罐内的工作液回收至工作液配制釜B。” – 报告此处不够精确，工作液漂浮在浓品液上层，回抽的时候必然会混有“一定量的70%双氧水”；应细致陈述为“将70%双氧水储罐内的含工作液的浓品液回收至工作液配制釜B。”
时间线简述
2023年4月4日至25日
生产50%双氧水。从25日开始生产70%双氧水时，发现产品浓度达不到要求，26日浓品生产装置停车，排查产品不合格的原因。
2023年4月30日上午8时左右
办理了70%双氧水成品储罐(即简称浓品A罐，见图2)人孔打开作业票证（企业内部规定的作业审批），10时左右范宗哲与运行二班外操赵传仓通过打开的储罐人孔，发现罐内双氧水表面有浮油(工作液)。
2023年4月30日下午14时57分
范宗哲电话通知运行二班调度葛令伟“人孔打开了，上面有油，已经向杨夫东部长汇报了，要求抽油”(抽油即为回收工作液)
2023年5月1日凌晨4时26分许
辛涛、王明琦、刘新凯找了三段PE黑色塑料管(内径DN25)，用两个金属短管串联后，一端套在工作液配制釜B下部的导淋管上(位于装置一层，外径DN25)，另一端伸进浓品A罐人孔抽取工作液。
-》疑：不规范的临时连管、不规范的“对接接头”，埋下的致命隐患
2023年5月1日凌晨4时49分许
启动真空泵开始回收工作液；6时34分许，停运真空泵，关闭配制釜B底部的DN25倒淋阀；6时37分许，开启真空泵。
2023年5月1日早晨6时49分许
作业人员将过路DN25硬壳PE管从接管处断开，接头留在路西，路面上DN25硬壳PE管移至路东，三人先后回到主控室吃饭，期间未停运真空泵。
-》疑：敞口的DN25硬壳PE管吸入或吹入了少量路面杂物
2023年5月1日早晨7时45分许
三人配合重新连好塑料管，期间于7时47分许关闭真空泵；8时16分许又开启真空泵，继续在浓品A罐抽取工作液
2023年5月1日早晨8时34分许
内操李荟在主控室发现工作液配制釜B温度上升，用对讲机通知辛涛，辛涛打开脱盐水阀门向釜内注水降温，8时35分许，工作液配制釜B升温至55℃时报警
-》疑：敞口的DN25硬壳PE管吸入或吹入的少量路面杂物在再次启动抽料时进入了工作液配制釜B，并在18分钟内“引发高浓度双氧水发生剧烈分解爆炸”
2023年5月1日早晨爆炸时间为北京时间8时36分32秒，DCS时间为8时37分56秒 此时工作液配制釜B温度显示68.69℃
“直接原因
操作人员在抽吸成品罐内70%双氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜时，大量抽入了70%双氧水；工作液配制釜内原存有的氧化液、地沟工作液中含有氧化铝粉末、钯催化剂粉末、灰尘等杂质；这些杂质引起高浓度双氧水分解放热，导致釜内温度升高、双氧水分解加速、压力升高，最终引发高浓度双氧水发生剧烈分解爆炸、高浓度双氧水与工作液体系发生剧烈凝聚相爆炸，造成工作液配制釜粉碎性解体。”
报告所列举的“剧烈分解爆炸”两类(三源)因素，细析下来，其中两个似是而非；真正主因并未突出，事故调查报告的直接警示作用因而被削弱了 - 报告的主体部分读下来，语焉不详指向不清结论模糊。所以简略厘清如下：
1A) 链解物：“大量抽入了70%双氧水”
–》这个大量，应该在4:49到6:49两个小时就已经从浓品A罐抽到了配制釜B罐。首先可能是必须的 – 需要多抽出一些受沾污的不合格70%双氧水；而且配制釜B罐本来就是这个70%双氧水的发生处，所以，返流多少都应该是安全的。在主要的两小时抽料期间、暂停回抽的一小时中均未发生事故。所以，如果没有最后18分钟的杂质进入，也是安全的。
1B) 链解物：“工作液配制釜内原存有的氧化液”
–》同1A)，这个“原存有的”，应该在4:49到6:49两个小时和之前就存在于配制釜B罐，而并未发生事故。所以，如果没有最后18分钟的杂质进入，应该是安全的。
2) 引发物：“地沟工作液中含有氧化铝粉末、钯催化剂粉末、灰尘等杂质”
–》真正触发“引发高浓度双氧水发生剧烈分解爆炸”的，虽然报告并未明写详析地沟工作液杂质的进入途径，应该是这些在临时接管于6:49脱断，保持敞口，至7:45“重新连好塑料管”期间吸入或吹入的“杂质” – 需要警示的是，虽然配制釜B罐真空泵在6:49至7:45期间仍是开启的，但由于6:34已经“关闭配制釜B底部的DN25倒淋阀“，吸入的杂质量仅限于处于负压的塑料管在脱离连接时吸入的微量。另外，塑料管在上述一小时保持敞口期间，置于地面，虽然未知当时当地空气流速(风速)，吹入塑料管的杂质量可能也是“微量”。就是这么一星半点吸入或吹入的“微量”杂质，在重新连接塑料管、并重启恢复倒罐的最后18分钟内，进入了工作液配制釜B罐，“引发高浓度双氧水发生剧烈分解爆炸”。一条管子两个接头十条人命，才是这次事故真正的因果链。
(图片来自网络并非现场实景)
如果，选用了合适的软管、采用了对接牢靠的密闭接头，实施了密闭操作，这一悲剧本是可以避免的 – 即使“大量抽入了70%双氧水”。
又及：报告陈述“找了三段PE黑色塑料管(内径DN25)，用两个金属短管串联” – 这个PE黑色塑料管应该是“聚乙烯PE黑色塑料管”；而不是调查报告中《工作液配制釜B (图1)》所注的“聚四氟乙烯 金属 聚四氟乙烯 金属”的临时管路材质配置。也许调查、撰稿、审阅专家也都不太注重临时管路的连接及或材质。这个，对报告，是硬伤；对安全，是致命伤。
(图片来自网络并非现场实景)
软管与密闭接头：导静电 耐腐蚀 密闭操作 – 确保安全 确保质量 确保效率
