衢州康鹏化学有限公司“224”中毒和窒息一般事故调查报告(2020节选)
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作者:prodd625a
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发布时间: 2021-06-26
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1) 二氯甲烷中混杂的Q8086、水分在异常的工艺参数下，发生分解，产生氟化氢
2) 二氯甲烷灌桶未按要求佩戴防毒面罩；未按操作程序规定控制氮气压力；未将DN25包装软管一端通过卡扣与插桶棒连接
发布时间：2020-04-21 16:46:18 信息来源：衢州市应急管理局
请采用端到端导静电、管内壁导静电，耐腐蚀 复合软管
配合 密闭灌料接头、密闭抽料接头
集中排出挥发气 补充氮气保护 隔绝空气混合 实现灌料抽料无泄漏 灌完抽完无滴漏
避免不幸事故再次发生
2020年2月24日7时许，衢州康鹏化学有限公司五车间（精馏车间）7#精馏塔（T5107）系统回收二氯甲烷物料包装镀锌钢桶（200L）作业过程中，发生一起包装物料喷溅事故，造成一名现场作业人员化学灼伤、中毒，后经送医院救治无效后死亡。本起事故直接经济损失162万元。
事故发生经过和救援情况
2月23日，康鹏公司根据生产任务，组织五车间T5107系统开车，对来自三车间Q8086生产装置的粗二氯甲烷进行精馏，操作人员以白班（8:00-20:00）和夜班（20:00-8:00）形式轮值。当日，白班班组在钱利民带领下完成开车进料前确认工作后，下午13:00开始投料，采用隔膜泵将5桶批次为201906015的粗二氯甲烷投入VT5107。
14:10，VT5107通蒸汽开始升温；15:10，塔釜温度升至69℃、塔顶温度52℃（＞工艺控制指标41℃），全回流（回流量380L/h），蒸汽压力0.001MPa,全回流30min。
15:40，开始物料采出，采出量59L/h，采出接收罐为V5219，此时塔釜温度72.4℃、塔顶温度46.3℃（＞工艺控制指标41℃）、回流量440L/h，蒸汽压力0.001MPa。
至20:00交班，塔釜温度升至102.8℃、塔顶温度40.3℃、回流量426L/h、采出量52L/h、蒸汽压力0.02MPa，期间塔釜温度在70.5℃～102.8℃之间、塔顶温度39.2℃～43.9℃之间、回流量在426L/h～449L/h之间、采出量52L/h～66L/h之间，蒸汽压力0.001MPa，采出接收罐V5219。
晚班班组在祝超带领下于20:00接班后，继续进行精馏操作。
22:00，塔釜温度124.3℃、塔顶温度40.9℃、蒸汽压力0.18MPa均接近工艺控制指标，但均在工艺控制指标范围内。为图工作方便、省心，祝超一直使用V5219接收采出，未按公司内部操作程序要求：在塔顶温度达到41℃，安排操作工进行V5219放桶（二氯甲烷镀锌钢桶包装作业），开始收中间体入V5220。
23:00，塔釜温度139.6℃、蒸汽压力0.28MPa，均超过工艺控制指标。对这一异常情况，祝超未予以关注，仅关注塔顶温度。回流管取瞬时样分析二氯甲烷含量为99.85%后，继续精馏采出至V5219。
24：00，祝超取V5219样品送分析室检测，和班组人员吃过点心后，在二楼巡检室内各自休息。
24日2:00，塔釜温度升至158.4℃、塔顶温度40.5℃、回流量233L/h、采出量71L/h、蒸汽压力升至0.531MPa，期间塔釜温度在113.2℃-158.4℃之间、塔顶温度在39.8℃-41℃之间、回流量233L/h-427L/h之间、采出量在52L/h-77L/h之间，蒸汽压力从0.02MPa升至0.53MPa，采出接收罐V5219。
2:25，塔顶温度升至41.65℃、塔釜温度升至161.2℃祝超发现塔顶温度超出工艺控制指标后，即进行停塔处理：到装置现场关闭T5107夹套蒸汽阀（此时塔釜温度161.2℃、塔顶温度54.8℃）、采出阀及与V5219相连的平衡阀。之后，祝超回到二楼巡检室继续休息，对异常情况未向上级报告。
2:46，塔釜温度升至最高161.3℃，塔顶温度升至最高125.1℃。
6:00，祝超到现场查看了V5219内的采出量，未对VT5107粗二氯甲烷精馏情况进行确认，回到二楼巡检室填写交接班记录，并安排了余红青、郑建康到V5219放桶。之后，祝超到分析室拿取V5219样品检测分析报告单。
6:10，余红青、郑建康开始V5219放桶、转运准备工作，余红青将DN25包装软管用卡扣连接到V5219底部阀出口DN25固定包装管后，未按《二氯甲烷精馏安全规程》要求将软管另一端通过卡扣与插桶棒连接，直接将包装软管另一端插入桶口内。
6:39，余红青开始放桶作业，郑建康负责转运，系统内压力0.12MPa。放桶、转运作业前，两人均未按操作程序要求佩戴防毒面罩。
7：00，余红青进行第3桶包装，郑建康将包装好的第2桶二氯甲烷拉到车间外指定地点。郑建康转运完成准备返回包装位置时，发现包装位置白烟晃动式喷散、余红青不在现场，随即用手顶着防毒面罩跑过去关掉V5219放料阀，并立即跑离现场，几十秒后白烟消散。郑建康再次返回现场，看到余红青在车间洗眼处用水冲洗面部，脸色发白，部分面部皮肤灼伤破损，遂将余红青受伤情况上报。
7:35，余红青经车间现场应急冲洗后，被送至衢化医院救治。在医院抢救过程中，余红青伤情快速进展，意识逐渐模糊，呼吸急促，肺部闻及广泛哮鸣音。8:38出现心脏骤停，9:57宣告死亡。
3月2日，康鹏公司和余红青家属达成赔偿协议，事故善后赔偿工作基本结束。
事故发生原因及事故性质
（一）直接原因。
1、VT5107内粗二氯甲烷中混杂的Q8086、水分在异常的工艺参数下，发生分解，产生氟化氢等物质。冷凝后的氟化氢与少量水份形成高浓度氢氟酸，分层静置在V5219二氯甲烷上面。V5219内余量二氯甲烷放完后，未接插桶棒的包装软管在0.12MPa压力作用下，从桶口甩出，氢氟酸经放料软管管口喷出，喷溅到余红青的面颈、双侧大腿，余红青灼伤、吸入中毒，最终导致死亡。
2、余红青在放桶作业前，未按回收二氯甲烷内部操作程序要求佩戴防毒面罩;未按操作程序规定将V5219氮气压力控制在0.03MPa限值下,未将DN25包装软管一端通过卡扣与插桶棒连接，直接将包装软管一端插入桶包装口内进行放桶作业。
（二）间接原因。
1、康鹏公司对产品Q8086在异常情况下的热稳定性认识不足，不了解、不掌握Q8086在不同含水量、不同温度等情况下的热分解情况；五车间风险辨识和评估工作中，未指明精馏粗二氯甲烷过程中存在氟化氢伤害事故隐患，未提出相关安全防范及应急处置措施。
2、康鹏公司《二氯甲烷精馏安全规程》、《回收二氯甲烷内部操作程序》对粗二氯甲烷中的Ｑ8086含量控制缺乏具体要求（对Ｑ8086尚无定量检测能力），对待精馏的粗二氯甲烷中的含水量指标缺乏具体要求。当中的工艺控制参数，仅对温度、氮压等控制指标作了原则性规定，对塔釜温度超温等可能产生的后果缺乏说明，也缺乏对超温等异常情况的具体处理要求。
3、T5107、VT5107系统自动化程度低，只有温度、压力等远程、就地显示，缺乏超温、超压报警、联锁系统，缺乏塔釜高、低液位集中显示、报警系统。
4、安全生产责任制落实不到位。23日，粗二氯甲烷精馏过程中，多项工艺控制指标出现异常，白班、夜班主操均未履行岗位安全生产职责规定的及时报告异常情况；24日晨时，主操安排操作工进行放桶作业，未履行岗位安全生产职责规定的督促作业人员正确使用劳动防护用品、阻止违章作业等。EHS监察主任负责夜间的安全生产工作，对精馏过程中工艺控制指标异常，当班作业人员在岗位睡觉等安全隐患一无所知。
5、整个精馏期间，采出接收罐一直为V5219，未按操作规程规定，根据不同分析数据分别使用V5219、V5220、V5221接收采出，致使事故隐患没有被及时发现。（三）事故性质。
本起事故是一起一般生产安全责任事故。
车间一楼及其平台：7#精馏塔/釜（V5107/VT5107），二氯甲烷包装位和7#放空接受槽
7#精馏系统前馏分二氯甲烷包装位(液体物料渗漏并冒烟)、包装桶、包装软管
